西安市中医医院2020年优秀评比，获奖人员病历书写心得SHOW给你看（一）

西安市中医医院2020年优秀评比，获奖人员病历书写心得SHOW给你看（一）死亡空间2 病历作为医疗文书，不仅仅记录患者疾病的发生、发展和转归，更能反映医疗机构医疗行为的全过程和质量。病历书写是临床医师必须掌握的基本功，准确、客观、及时的病历书写，既可以体现临床医师的医

病历作为医疗文书，不仅仅记录患者疾病的发生、发展和转归，更能反映医疗机构医疗行为的全过程和质量。病历书写是临床医师必须掌握的基本功，准确、客观、及时的病历书写，既可以体现临床医师的医疗水平，又是医院医疗管理信息的客观凭证，同时也是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

第三届“中国医师节”来临之际，作为”强化爱岗敬业精神，提升医疗服务质量百日行动”系列活动之一，西安市中医医院开展了2020年优秀病历评比活动，最终评选出个人一等奖4人、二等奖6人、三等奖10人。

这些优秀的医生们对病历的书写规范有哪些心得呢？让我们一起来看看——

肾病科耿宇君

“对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项，病历是具有法律效力的医疗文书，病历书写必须做到客观性、真实性、准确性，要详细、周全的记录病情变化经过及诊治情况，病历书写和写文章一样，要严谨求实，写完病历后要详细检查有无出错，记录是否真实可靠，用词是否恰当，前后是否符合逻辑，逗号、句号等标点有无错误，打印出来的病历是否美观，让人赏心悦目。我觉得病历书写就是一门艺术，需要我们每位医生去追求。”

肺病科王欢

“病历是记录患者住院期间的病情及其发展变化和诊治经过的医疗文书，反应了一个医院和科室的医疗水平和质量。个人这次能获得全院病历评比一等奖，首先与科室领导平时重视病历书写、紧抓病历质量分不开；其次，在临床工作中，我尽可能地做到严密细致观察病情发展变化、认真钻研熟悉疾病诊疗指南，深知只有这样才能对书写病历得心应手。在肺病科大家庭中，我平时也常向上级医师和同事学习请教，勤翻病历书写规范，力求做到诊疗过程记录及时，内容切实、详尽，重点突出，详略得当，有分析、有判断、有计划、有总结。我切实体会到，认真研究书写病例，对建立完整的诊疗思维体系大有裨益。在今后的工作中，我也会时刻严格按照病历书写规范要求写好每一份病历，脚踏实地，认真学习，勤于总结，为成为一名优秀的临床医生奠定夯实的基础！”

肛肠科一病区杨华

“病历是医疗质量和安全的保障，在书写病历时要做到客观、真实、准确、及时以及完整。采集病史时要耐心，详细，并做到记录全面。诊疗中病程要及时记录检查、用药及疾病的转归情况，从而达到对疾病更深刻的认识。在签署一些告知书时要对患者及陪人做详尽的讲解，并记录在病程之中。最后要养成自查病历的习惯，确保病历质量，进而保障我们的医疗安全。”

肛肠科二病区魏妮

“病历是医务人员医疗活动的载体, 是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件。病历书写是临床工作的一项重要内容,病历质量的高低直接反映医生的水平。 一份份病历不仅记录着一名医者从小医生到大大夫的成长, 还记录着学科的发展与现代医学科学的进步。病历里记录的是患者客观的病情, 是三级医师之间医学精神的传承, 更是对生命负责的玉壶冰心。它还见证着临床科室之间凝心聚力, 共同保护患者身心健康的决心。让我们以严谨求真的态度不断完善病历书写能力，以病历见证成长。”

肾病科赵莺璐

“病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归的记录，是医务人员一切医疗活动的记录，是临床实践工作的总结，对于医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。临床医师在病历书写的时候需要秉持对患者负责的态度，如实客观地记录患者的病情，及时地记录患者的病情变化；书写病历的时候应该做到对患者的症状体征、查体以及化验和检查结果心中有数，书写的时候对资料归纳整理分析，提炼内容，突出重点。”

肝病科陈香妮

“写好病历是对病人负责，也是对自己负责。病历是一份依据，也是一份责任，甚至是一份医学的法律文书。我时刻谨记以下原则：客观、真实、准确、及时及完整，并以严谨、认真的态度对待之。”

心血管病科陶涛

“很荣幸在本院的病例点评中获奖，从2012年8月工作至今在医院质控科老师和科室质控老师的指导下严格按照病例书写规范书写病例，病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：‘写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。’”

骨伤科创伤关节一病区陶宝琛

“病历书写体现医疗思维，需客观、严谨、规范、完整、及时的根据病情变化和转归真实连贯的记录，良好的病历书写是对病人和自己负责、保护的态度体现。作为一线医生，仍需不断积累临床专业能力，不断提高病历书写水平，两者相辅相成。”

肛肠科三病区张磊

“病历是诊治疾病的重要依据，是患者的健康档案，是临床教学、科研、同行交流的宝贵资料，又是体现一个临床医生诊治水平的载体，而且还是处理医疗纠纷等的法律文书。因此，书写完整而规范的病历是医生必须掌握的临床基本功，需要花费医生很大的精力，需要反复斟酌、反复实践、不断总结才能写好。患者出院后，交每份归档病历前一定要仔细核对检查，前后对照排序，看缺了什么没有。我们必须以高度负责的精神和实事求是的态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好每一份病历。”

肛肠科一病区张新

“病历力求及时、准确、完整的记录整个诊疗过程。入院时，对于患者的基本情况，做详细的询问并记录。对于他的病情及存在的风险进行充分的评估并制订诊疗计划。在治疗中或手术前根据进一步的检查的结果，对他重新做一个完整的评估，与患者进行病情的沟通，着重记录患者围术期的各种风险，详细记录住院期间患者病情变化及用药情况。”

来源：质控科

编辑：宣传科 刘瑞

审核：质控科 张扶莉