慢性血栓栓塞性肺高血压的识别与治疗

慢性血栓栓塞性肺高血压的识别与治疗97超pen个人视频公开视 一．深静脉血栓与肺栓塞 深静脉血栓就是流动的血液在深静脉内非正常地凝结成了血凝块。这种血凝块不稳定发生崩解、脱落，脱落的血凝块顺着血流方向回流到右心系统，再进入肺动脉并阻塞肺

一．深静脉血栓与肺栓塞

深静脉血栓就是流动的血液在深静脉内非正常地凝结成了血凝块。这种血凝块不稳定发生崩解、脱落，脱落的血凝块顺着血流方向回流到右心系统，再进入肺动脉并阻塞肺动脉主干或分支，就发生了肺动脉血栓栓塞，简称肺栓塞。

图1 肺栓塞发生示意图

二．肺栓塞与肺动脉高压

（一）慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成

肺栓塞发生后若血栓没有及时清除，随着时间延长，血栓发生机化加上肺动脉内膜产生重构，引起肺动脉阻力进行性升高，逐渐导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，简称CTEPH。

图2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生机理

（二）CTEPH的流行病学

现阶段临床研究表明，在急性肺栓塞后1年内复查肺动脉CT血管造影仍有1/4~1/2的病人残留慢性肺动脉血栓。而急性肺栓塞后半年如果依然存在慢性肺动脉血栓的病人发展成为CTEPH的风险明显增高。统计发现，急性肺动脉栓塞后2年内发生CTEPH的比例最高可达9%，这就意味着10个肺栓塞的病人中将有1个病人会发展成为CTEPH。

这些主要与急性肺栓塞病人在急性期的抗凝不充分、血栓清除率低、血栓反复发作等诸多因素相关。因此，在急性肺栓塞早期充分清除肺动脉血栓、充分规范抗凝治疗是预防CTEPH的关键所在。

（三）CTEPH病人的识别

CTEPH症状主要有呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、水肿、乏力、活动耐力减低等，但这些症状均不是特异的，所以临床上很难单纯通过症状判断，往往需要结合以前的静脉血栓、肺栓塞病史，辅助影像学检查等综合诊断。

心动超声是常用的无创性检查，可以观察右心系统功能，通过三尖瓣返流估测肺动脉压。右心导管检查是一种有创检查，插入一根导管直接到肺动脉进行测压，能准确地反映肺动脉压力及阻力情况，是诊断和评估预后的有效指标。肺动脉CT血管成像，简称为CTPA，是目前最常用的影像学检查手段，可以清楚地观察到肺血管阻塞部位、范围。需要强调的是仅凭CTPA不能排除CTEPH，指南强调采用核素肺通气/灌注（V/Q）扫描作为诊断CTEPH首选的方法，V/Q诊断的敏感度和特异度较CTPA更好。

肺血管造影可以直接显示各个分支的形态，结合血管内超声或者光学相干断层扫描等方法可以发现CTPA阴性的患者。右心导管术是诊断CTEPH的基本方法，手术前后的肺血管压力和阻力改变时判断预后的指标之一。

图3 CTPA示肺动脉栓塞

CTEPH的诊断标准需要满足以下三条：1）至少3个月的标准抗凝治疗以排除亚急性肺栓塞；2）右心导管测量的平均肺动脉压力≥25mmHg，同时肺动脉楔压≤15mmHg；3）肺动脉影像检查发现CTEPH的特异改变，如环状狭窄、网格征、缝隙征或闭塞等。

因此，如果有静脉血栓、肺栓塞病史的病人，半年后逐渐出现活动后气短、运动耐量下降、呼吸困难、胸痛、咯血等症状的话，建议及时到医院就诊排查是否出现了CTEPH。

三．发生了CTEPH该怎么办

（一）CTEPH的预防

既然CTEPH是由急性肺栓塞进展而来，那么在急性肺栓塞发生时，有效的血栓清除和溶栓、标准规范的抗凝治疗是重要的措施。其中有效的、标准的、规范的、足疗程的抗凝治疗是最主要也是最基础的治疗措施，除非存在不能抗凝治疗的情况，其他治疗都要以抗凝治疗为基础上展开。

急性肺栓塞的血栓清除治疗主要为肺动脉血栓抽吸、经导管肺动脉溶栓、经导管肺动脉碎栓等直接措施，尽可能早期清除肺动脉里的血栓，减少血栓残留。

图4 呼吸支持下肺动脉内捣栓碎栓介入治疗

除了肺动脉血栓直接清除以外，为了防止下肢深静脉血栓继续脱落造成反复的肺动脉栓塞，可以在下腔静脉内置入下腔静脉滤器起到机械性阻挡血栓栓子游走的通路，以达到预防肺栓塞反复的目的。

图5 下腔静脉滤器置入术

（二）CTEPH的基础治疗

一旦确诊为CTEPH，则需终身抗凝治疗。其他治疗包括家庭氧疗、利尿治疗和康复治疗等。

经典选择的抗凝药物为华法林，并且药价便宜，有易获得的对抗剂，若发生药物过量可用于对抗。但这个药物服用过程中需要经常监测国际标准化比值来观察抗凝治疗是否达到有效标准，通常国际标准化比值达到2.0～3.0为有效抗凝并且最低出血风险，低于该范围可能达不到有效抗凝，高于该范围不增加抗凝效果反而增加出血风险。因此华法林的应用受到病人依从性以及当地检测条件的限制。

利伐沙班、阿派沙班、依度沙班、达比加群等新型口服抗凝药也可以考虑使用。优点在于服用方便，不必常规监测某项指标，但价格较高，并且基层地区获取相对困难，对抗剂也昂贵并不易获得。

利尿治疗也是基础治疗，对于有右心功能不全的病人可消除全身水肿状态，可用易于监测的脑钠肽（BNP）或脑钠肽前体（NT-proBNP）作为动态观察指标。

（三）CTEPH的手术治疗

肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是目前治疗CTEPH最有效的方法，最大限度缓解临床症状，使异常的相关指标恢复或接近正常，甚至部分病人可通过手术达到完全治愈。因此，对所有CTEPH病人都建议能不能手术治疗的评估，如能手术那么就首选手术治疗。但虽然说肺动脉血栓内膜剥脱术手术是CTEPH病人的首选，但是因为这个手术难度大，需要多学科的合作：术前需要由有经验的多学科团队综合评估手术的风险与获益；术中，需要多学科高效地合作在保证安全的前提下施行手术；术后，需要多学科综合管理、评价协助制定恢复方案。所以，肺动脉血栓内膜剥脱术是对于多学科的医疗团队极高级别的考验，全面体现团队的诊疗水平与临床能力。

图6 肺动脉内膜剥脱术

（四）CTEPH的介入治疗

不是每个病人都那么幸运能进行手术治疗，那些手术耐受性差、肺血管阻塞位于很深的分支部位，手术不能达到的情况下或者手术后在肺动脉深部分支残余的肺动脉阻塞，肺动脉球囊扩张术（BPA）可以作为缓解病人肺动脉压力、改善生活质量、延长生存期的有效方法。目前研究证实，肺动脉球囊扩张术可使病人的肺动脉压力下降约10～20mmHg。虽然手术创伤没有肺动脉血栓内膜剥脱术那么大，但是仍存在一定的风险，主要为肺动脉血管损伤和急性肺水肿，严重的急性肺水肿甚至可导致死亡，但发生率相对比较低。

不符合手术指征或术后临床症状改善不显著的患者也可以考虑进行肺移植。

图7 肺动脉球囊扩张术

（五）CTEPH的靶向药物治疗

目前治疗CTEPH的靶向药物有内皮素受体拮抗剂，如波生坦、安立生坦等；前列环素、磷酸二酯酶-5受体拮抗剂，如西地那非、伐地那非等，这些药物应用可以使病人有一定程度的获益。

目前唯一获得美国FDA批准的是可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂，如利奥西胍，现国内已上市，常用剂量为 1.0mg，3次/天起始，逐渐加量至2.5mg，3次/天。在现阶段的研究表示利奥西胍对于不能进行肺动脉血栓内膜剥脱或者手术后残余肺动脉高压的病人，能够增加运动耐力、改善心功能及脑钠肽前体指标，并且不影响手术的疗效。

综上所述，慢性血栓栓塞性肺动脉高压是肺动脉高压的一种特殊类型，是为数不多的可被治愈的一种肺动脉高压，早期干预、系统全面评估、规范治疗、长期随访是改善患者预后的综合措施。

供稿：西安交大一附院周围血管科田红燕