没有漂亮的手术，只有浴血奋战的现实！

没有漂亮的手术，只有浴血奋战的现实！六岁小狂仙 来源丨西安大兴医院 几只手在撑开的腹腔内忙碌着，拉钩，填塞纱布，缝合，吸引器发出持续不断地“滋滋”声，鲜血依然汩汩往出冒，几分钟就形成了一个小血潭。手术台上异常安静，只能听到简洁的指令声，“

来源丨西安大兴医院

几只手在撑开的腹腔内忙碌着，拉钩，填塞纱布，缝合，吸引器发出持续不断地“滋滋”声，鲜血依然汩汩往出冒，几分钟就形成了一个小血潭。手术台上异常安静，只能听到简洁的指令声，“水”，“吸干净”，“7号线”，“缝”，“环钳”，“4号线”。

手术进行到第96分钟，“吸引器堵住了！快换吸引器！”画面中，一根手指死死压住出血部位，顽固的鲜血顺着指缝往出涌，丝毫没有停下来的意思……

“右侧肾癌切除+下腔静脉癌栓取出术”，这是一台被业内人士称为“刀尖上舔血”的高难度手术。

再次观看手术回放视频，揪心的画面依然让人感到惊心动魄，“出这么多血，手术还能进行吗？人能不能活下来？”，尽管已经知道答案，笔者还是不由地为患者捏了一把汗。

01茫茫人海 千里求医

李姐两口子，

人生中最漫长最忐忑的旅程。

患者李姐来自甘肃，一向身强体健，几乎没得过什么病。2020年年底开始，短短1个月，人瘦得有点厉害，秤上的数字迅速从130斤掉到110斤，右边腰背时常感觉胀痛，起初没有太在意，但情况愈演愈烈。

当地医院彩超结果显示李姐的右肾长了个东西，需要做进一步检查。李姐老公赶紧带着媳妇跑到兰州大医院，一系列检查后，被诊断为右肾巨大肿瘤，伴下腔静脉瘤栓形成，多数大医院因为手术难度太高会放弃手术，选择保守治疗。医生告诉李姐两口子，病情复杂，他们没有十足把握，建议去别处。

“在兰州住院做检查的几天里，内心特别煎熬，一直祈求能有个好结果。没想到等来的还是最坏的消息，当时心跟掉进冰窟一样。”李姐的老公不敢告诉妻子这个残酷的事实。

茫茫人海，求医无门，去哪里找能治的医生呢？

“你们也不用乱跑了，就去西安找岳树强教授，这手术只有他能做。”好在大夫给李姐老公指明了方向。

有“西北第一刀”之称的肝胆外科教授岳树强，被同行视为标杆。

乘上兰州到西安的高铁，3个小时的路程，成为李姐两口子人生中最漫长、最忐忑的旅程。值得庆幸的是，他们没跑多少弯路，入住西安大兴医院，见到了岳树强教授。

“患者还年轻，有一线希望就不能放弃。”

绿色部分为右肾肿瘤（不同CT角度）

黄色部分为静脉癌栓位置

CT显示，李姐右肾的肿瘤已经非常大，经右侧肾静脉长入体内最大的静脉——下腔静脉，体积为9.6cm×15cm×8.9cm，相当于一包抽纸大小。

通过三维影像重建，李姐静脉内栓子长度惊人，足足12cm，堵塞了几乎整个下腔静脉，一直延伸至第二肝门，快进了右心房。

乍一听，静脉堵塞似乎比动脉好一些，因为静脉血流平缓，压力小，不容易出血，但下腔静脉是个特例，它是收集人体下半身静脉血回右心房的最大一条静脉干。也就是说，下半身的静脉血都得通过这根“水管”往心脏回流，血流量不言而喻。

下腔静脉被堵，血液回流受阻，压力使得周围血管曲张厉害，血管壁已被“撑”的很薄，碰哪儿哪儿出血。

“一般的肾肿瘤因长在腹腔后侧，患者外表是看不出来的，但李姐的腹部已经肉眼可见的隆起，并伴有重度贫血、低蛋白血症，像这么大、这么复杂的肾脏肿瘤还是比较少见的。”大兴医院肝胆外科项红军主任介绍。

肾癌是肾脏的恶性肿瘤，如果肾癌在发现的时候已经是晚期，肿瘤有可能长入肾脏静脉，甚至进一步长到附近更大的静脉——下腔静脉，这些长入静脉内的肿瘤被称为癌栓，据文献报道，4%—10%的肾癌患者可发生肾静脉和下腔静脉癌栓。

癌栓最大的危害是脱落，一旦癌栓或癌栓合并的血栓脱落掉到心脏，进而跑到肺动脉，造成肺动脉栓塞，抢救成功可能性非常小。

“才43岁，患者还年轻，有一线希望就不能放弃。”做完评估，岳教授决定实施手术。他的观点是，如果癌症长期生长，患者身体情况良好，说明恶性程度并不是很高，通过手术能够延长患者生命，改善生活质量。肾癌合并有下腔静脉癌栓的，并且没有发生远处转移的患者，手术的五年生存率可以达到30%-70%。所以说，这类患者手术效果是比较好的。

对于患者来说，不做手术，癌栓脱落可能造成肺栓塞死亡；做手术，大出血可能导致休克死亡。

虽然手术风险很高，但仍然是最佳的选择。不能再犹豫了，李姐必须尽快手术。

02这个硬仗打的是集团作战

疾病面前退无可退，

多学科协作全力保障。

肾癌伴下腔静脉癌栓，目前最积极有效的治疗方法是切除肿瘤，取出癌栓，但手术难度极大。

这是一台考验团体作战能力的高难度手术，涉及到方方面面。西安大兴医院组建了专门的手术团队，术前组织多学科会诊，仔细讨论了手术可行性，以及术中可能出现的紧急情况：

比如麻醉——术中大出血风险，以及阻断和开放腔静脉后，引起的血液动力学大波动，都需要麻醉医生精准把控补液尺度和调整麻醉药量；

比如超声——探头不仅能够进一步明确甚至可纠正术前诊断，更重要的是对癌栓的实时监测，术中若发生癌栓脱落，致死率高达75%，这颗“不定时炸弹”需要超声医生在探头下严密监控。

术中会大量出血，几乎是所有人的共识。常年与手术科室打交道的输血科主任夏爱军，从业30多年，配合过数十万台手术，比外科医生更了解患者该怎么用血。她做足了准备，红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等都是常规用血的2倍，“用多少供多少。但是最终出多少，就只能看现场情况了。”充足的血液支持，排除了外科医生的后顾之忧。

不只是肝胆外科，麻醉科，输血科，超声医学科，这样的大型复杂手术，还需要重症医学科、介入血管科、影像科、护理部、医务部等多科室协作，全力保障。

手术当天，麻醉手术科韩丽春主任、超声医学科岳瑾琢主任、输血科夏爱军主任都亲自到手术室保障，看到曾经的战友和同事，岳树强心里踏实了，“大兴的团队配合能力我非常放心，因为有你们，我才敢把这台高难度手术放在这里做。”

疾病面前，当退无可退时，人类没有选择权。李姐和老公听到手术日期定下的消息，顾不上想风险与“万一”，更多的是庆幸找到了有能力为自己进行手术的医生和团队。

1月25号上午10点，李姐被推入手术室。

03漂亮的手术与冷酷的现实

瞬息万变，

惊心动魄的140多分钟。

手术室大门关闭的时刻，死神开始苏醒，它手握镰刀盘踞在现场每位医护的肩头。而李姐手术的难度与风险，让它看起来更加强大，但我们的医生毫无畏惧。

11点，李姐的腹腔被逐层打开，情况比预计的更加糟糕：

肿瘤位于腹膜后，操作空间小、视野窄。下腔静脉被肿瘤“逼”的严重变形，周围血管曲张厉害，碰哪儿哪儿出血。肿瘤太大与周围的组织脏器肝脏、十二指肠等器官黏连严重，且供血丰富，为肿瘤剥除增加了难度，这非常考验一个外科医生的解剖功底。

“血突突往外冒，吸引器都有点吸不急。大家心都提到嗓子眼，手心里捏出一把汗，手术间除了吸引器的抽吸声，变得异常安静，这氛围让许多年轻医生更是紧张。”韩丽春主任回忆。“手术期间，患者的血压一度低到让人心慌。”

岳树强教授（中）和西安大兴医院肝胆团队

手术进行到51分钟，面对焦灼的复杂局面，岳树强决定先阻断下腔静脉，减少出血。但阻断下腔静脉，意味着回心血量大幅减少，血压急剧下降，“一度血容量还未充分补上，超声上心室壁看上去都贴在了一起，心脏看起来都瘪了。”

此刻，来到韩丽春和岳瑾琢的赛道。

血管阻断期间循环的剧烈波动，需要韩丽春根据瞬息变化，迅速调节液体、血液成分的补充速度，以及麻醉用量、血管活性药的选择等，保证李姐心率、血压等各项数值尽快恢复并保持平稳，保护重要脏器功能。

可以说，李姐的生死线，这段时间内握在韩丽春手里，她为岳教授继续手术提供了可能。

“侦察兵”岳瑾琢精力更加集中，凭借几十年的经验去捕捉细微变化，提供癌栓的即时信息实现动态监测。同时观察心脏的前负荷及收缩功能，为韩丽春补液以及选择血管活性药物提供参考。

或许为了缓解现场的紧张气氛，给大家一些安慰或者鼓励，岳教授平静的声音响起，“漂亮的手术大多只存在于照片上，现实很冷酷，更多的是问题和‘一地鸡毛’，遇到什么就解决什么，不要害怕。”在他指挥下，大家虽内心紧张但手里不慌，递刀、递纱布、吸血、监测数据、补液……配合默契。

血逐渐止住了，监测数据恢复正常，最危险的一关跨过去了。

切除肿瘤继续进行，岳教授摸着它，下刀必须快准狠。这样的瘤子，他已记不清切过多少个，这些让人“憎恨”的肿瘤君，有的大有的小，有的好切有的难切，他在不断的淬炼中积累经验，练就了一颗大心脏。这次虽然艰难，最终肿瘤还是被完整切除与剥离，他相信大兴医院的团队有这个实力。

最后，阻断第二肝门，切开下腔静脉上段，癌栓被完整取出。

据统计，整个手术，出血量高达5000多毫升，什么概念，相当于李姐全身的血被换了一遍。

写下的是短短几行流程，手术却经历了惊心动魄的140多分钟。

回看手术视频会发现，手术并不像我们普通人想像的那样，打开腹腔，各个脏器像医学画册上那样排列整齐，肿瘤就在眼前，刀起瘤落，干净利落，犹如探囊取物，一气呵成后只留下“传说”。

现实是“没有漂亮的手术，只有重重的困难。”它是一个非常复杂的过程，你会发现肿瘤和肝脏粘的严严实实，你中有我，我中有你。血能不能供得上，呼吸是否正常，心率，血氧饱和……需要扎实的基本功和一颗饱经考验的大心脏的担保。岳教授坦言，与其说考验术者的技巧，不如说考验的是保障团队是否给力。

在与死神较量中，长时间的胶着，拉锯式的你来我往，往往更折磨人，胜利也往往更可贵。

对于患者来说，每一台都是现场直播，生命没有机会回放。

手术顺利结束，“死神”还未离开。李姐转入重症监护室。

04 ICU内的四天四夜

治疗方案几番调整，

打赢与死神的角力战。

重症监护室副主任刘敏龙做好了准备，他仔细询问手术过程，生怕漏掉哪个细节。刘姐的血压稳不住，一直很低，他不放心，守了一夜。

治疗方案中矛盾点很多，项红军主任和刘敏龙主任一见面就“吵架”。

给予抗凝怕渗血，不抗又担心发生血栓。因为从血管中剥出巨大癌栓，刺激了血管内膜，血管内膜如果不抗凝治疗，更容易产生血栓。“再形成血栓，那我们取栓不是取了个‘寂寞’！”项主任又激动起来。

此外，李姐需要持续输血与补液，由于术中对腹腔大面积创伤，毛细血管损坏，毛细血管之间孔径增大，水分等小分子大量渗漏进了腹腔内和组织间，血管内达不到足够有效液体，总补液量已经超过10000ml，患者血压仍极不稳定。观察李姐腹部逐渐鼓胀，腹腔压力极高出现肾衰无尿，这样“只进不出”，整个循环会最终崩溃。

情况危急，刘敏龙打算给李姐上CRRT，也就是进行血液净化，必须保证液体‘有进有出’，同时清除大失血后的致病因子，这样才能保证治疗顺利进行循环稳定，项主任考虑后很为难，很担心这样处理达不到效果，增加花费和患者痛苦，“这也不是此类病例的经典治疗方案，万一没有达到预期，人撂在这里了，家属理解不了不怎办！”

医患关系确实是不可规避的现实，但目前首先是保命，再多的争执也无济于事。最后，大多医生都会和刘主任、项主任一样，选择保命。

机子上上了，血通过净化器一点点的输，根据李姐情况随时调整速度，刘敏龙盯着流过净化器管子的血，有点无力，现在能做的只有为李姐打气，陪着她一起挺过这最后，也是最难的一关。

一整夜，比想象中过得更快，看着窗外亮起的天色，刘敏龙在想，自己到底度过了多少这样的夜晚？在那些夜里，他喜忧参半，常常祈祷，从未觉着医学的科学性与“命运”的偶然性联结如此紧密。

第二天，李姐终于开始排尿了，持续补液，血压也在逐渐恢复，所有人都松了一口气。

ICU内，李姐躺了四天四夜，近100小时里，失血性休克关、感染关、呼吸循环衰竭关……，关关致命，考验着李姐，也考验着ICU医护。

“ICU不允许进入探望，特别感谢肝胆外科我们的管床大夫，他看到我着急的样子，会时常帮忙询问，ICU的医生护士也会把妻子的情况拍照给我看。”李姐老公能够及时了解妻子状况，极大缓解了焦虑情绪。

到此刻，可以说，与“死神”的这场角力战，我方取得了完全胜利。

回到病区的李姐和丈夫

笔者见到李姐时，她面色好精神好，交谈中难掩劫后余生的庆幸与喜悦，一个劲儿说着感谢。年前，李姐出院。李姐老公讲到，经历九死一生，这个牛年的春节格外难忘。

人类的恢复能力如此强大，抓住一线希望就能向死而生，这正值得每一个医生为患者去争取和冒险。