陕西省名中医裴瑞霞主任医师应用逍遥散异病同治临床经验系列报道

原标题：陕西省名中医裴瑞霞主任医师应用逍遥散异病同治临床经验系列报道

众所周知，绝经妇女是低骨量以及原发性骨质疏松症的高发人群，低骨量不经干预则会发展为骨质疏松。根据2018年国家卫生健康委员会发布的首个中国骨质疏松（OP）流行病学调查显示，我国65岁以上人群OP患病率达32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%。OP最严重的后果是OP性骨折，它是老年患者致残和致死的主要原因之一。多数患者可无临床症状，仅在行骨密度检查或发生骨折后才被诊断为OP。

骨质疏松多表现为全身骨痛（多见腰背痛），夜间或负荷增加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛、活动受限；严重者或脊柱变形、胸廓畸形、腹部受压，从而影响心肺及腹部脏器功能；最严重的是发生骨质疏松性骨折，常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端，发生OP性骨折后，再发骨折的风险也会明显增加；由于骨折以及骨痛，多数患者会出现恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失，造成一系列心理问题；同时，全身肌量也会减少，肌强度下降或肌肉生理功能减退，即肌少症，会增加患者跌倒及骨折的几率，同时OP又使得肌少症患病率增加，造成病情反复，难以痊愈。

目前多认为妇女绝经后激素紊乱会导致骨量迅速流失，雌激素下降致使体内氧化应激水平增高，使骨重建失衡，而高水平的促卵泡激素则会刺激破骨细胞分化和肿瘤坏死因子产生，这两者都在骨质疏松骨量流失中发挥了重要作用，共同导致低骨量以及骨质疏松的发生，因此本病好发于绝经后妇女。

传统中医学并无“低骨量、骨质疏松症”这一概念，中医学当属“骨痿、骨枯、骨痹、痹证”等范畴，病变在骨，其本在肾，病因以肾虚为主，与肝、脾、瘀等密切相关，证属本虚标实。陕西省名中医裴瑞霞主任医师从事中医临床工作已有三十二年，尤善运用中医中药治疗诸多疾病，对于此病更是见解独到。笔者有幸临床侍诊已有三年余，对裴老师辨证识病、遣方用药等特点有一得之见，现分享经典病案一例，以飨同道。

医案实录

患者基本信息：郑某某，女，56岁。

初诊：2019年8月26日以“全身多关节不适1年”为主诉前来就诊。现症见：全身多关节不适，疼痛、僵硬、麻木，双膝关节、双手指关节明显，怕风、怕冷，心烦，夜休差，入睡困难，手足心发热，口干、多饮，双眼干涩，食欲减退，二便调。已绝经3年。舌红，苔白。脉弦细。辅助检查：血糖（－）。骨密度测定：T值：-2.1，低骨量。裴老师认为西医诊断：低骨量；更年期综合征。西医治疗以补充钙质、促进钙吸收、调节骨代谢等为主，碳酸钙D3片600mg，阿法骨化醇软胶囊0.5ug，1次/日，口服。中医诊断：痹证（肝郁化火，肾阴亏虚证），中医治疗以疏肝解郁，滋阴清热为主，方剂选用逍遥散加减，处方：熟地黄15g，醋北柴胡10g，当归身15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，丹皮15g，焦栀子6g，醋郁金15g，盐知母15g，川芎10g，炒酸枣仁20g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：畅情志，调饮食。

二诊：2019年9月2日患者前来复诊，自诉关节症状基本同前，心烦减轻，夜休较前好转，口干、多饮程度减轻，其余症状同前，二便调。舌红，苔黄，脉弦滑。上方去酸枣仁，加用厚朴10g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

三诊：2019年9月9日，患者诉双膝关节疼痛较前减轻，手指关节僵硬、麻木，怕风、怕冷程度均较前减轻，心烦基本消失，夜休较前逐渐好转，手足心发热减轻，口干、多饮症状较前缓解，双眼干涩稍改善，食欲较前明显好转，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。上方去厚朴，加威灵仙15g，12付，服法同上。

四诊：2019年9月30日，患者诉双膝关节疼痛明显减轻，手指关节僵硬、麻木也明显好转，怕风、怕冷不明显，夜休尚可，偶有手足心发热，偶有口干、多饮，双眼干涩明显改善，纳食尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。故守方继服12付。

五诊：2019年10月14日，患者诉上症均消，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累，不适随诊。

医案分析

患者年逾五十，已过妇人七七之年，肾气已衰，天癸已竭，冲任二脉空虚，在此生理转折时期，患者情志不佳，致肝郁失于疏泄，郁久化火，心为肝之子，火热上扰心包，加之肾水不足，不能上济心火，致心神不宁，故出现心烦、夜休差的症状；肝开窍于目，肝火旺盛，则会出现双眼干涩；肝火煎熬肾水，致肾阴不足，肾主骨，一旦肾阴不足，骨骼失养，则会出现关节僵硬、麻木、甚至痹痛；阴虚日久，阴不维阳，阳气虚浮于外，故而既有手足心发热的表现，又有怕风、怕冷的症状；阴虚生内热，蒸腾津液，故口干、多饮；患者发病已久，肝郁久久未得疏解，影响脾胃运化功能，因此食欲减退，发为本病。病性虚实夹杂，病位在肝、肾，与心脾（胃）有关，病属痹证，证属肝郁化火，肾阴亏虚证，治疗当以疏肝解郁，滋阴清热，选方为逍遥散。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，功善疏肝解郁，养血健脾。裴老师认为逍遥散作为经典调和方剂，方剂轻灵，配伍精巧，加减灵活，为疏肝之代表方，故善用此方。方中柴胡经醋炙后入肝经，擅长疏肝解郁，使肝气得以条达，熟地黄为滋补肾阴要药，二者共为君药；当归性辛甘苦温，补血和血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，一补一敛，相使而用，酸枣仁甘酸，用以养心益肝，安神生津，共为臣药以滋养阴血；丹皮苦辛微寒，功善清热凉血，栀子善清三焦火邪，二者联用可清心泻火除烦，联合知母滋阴润燥，泻火除烦，郁金疏肝郁，行肝气，再配以“血中之气药”之川芎增强行气之力，二者联用疏肝解郁，上药共为佐药，用以滋阴清热，疏肝解郁；方中炙甘草，用意有二，一时调和诸药，二与方中其他醋炙药物取“酸甘化阴”之义。全方重在疏肝解郁，滋阴清热。

二诊时患者仍食欲低下，考虑肝郁日久，脾虚失运，故去掉酸枣仁，加厚朴以行气化滞。三诊时患者症状均有所好转，关节症状缓解较慢，故去掉厚朴，加威灵仙用以通络止痛，关于威灵仙，《本草汇言》中载：“大抵此剂宣行五脏，通利经络，其性好走，亦可横行直往。追逐风湿邪气，荡除痰涎冷积，神功特奏”。至四诊时患者上述症状逐渐好转，守方继服，五诊时患者症状均消失。

裴老师认为中老年妇女，正值七七四九前后，天癸已竭，肾气渐衰，冲任二脉空虚，加之外界因素影响，情志不遂，影响肝脏疏泄，《临证指南医案》中云》“女子以肝为先天”，肝调节气机运行，五脏各项生理功能皆由气机推动，若气机不畅，五脏功能减退，气血津液运行失常，化火生热，加之中老年妇女，本就肝肾阴虚，二者共同作用，导致发为肝郁化火，肾阴亏虚，肾主骨，无以濡养筋脉骨节，病久不荣则痛，发为本病。裴老师临证时善于把握核心病机，认为辨证是基础、是方向；其次主张识病，疾病认识准确，有利于病症结合；最后重视治人，所谓治人，是指要将疾病、证型、人体三者合而为一，整体考虑，全面兼顾，方能药到病除。

裴瑞霞主任简介

主任医师，陕西省中医重点专科、西安市中医医院内分泌科主任、学科带头人。陕西中医药大学硕士研究生导师，国家级名老中医，高上林工作室负责人、秦晋高氏内科流派第四代代表性传承人，西安市干部保健局专家，陕西省名中医、西安市首届名中医，第二批国家级名老中医学术经验继承人，师从首届全国名中医高上林先生，全国首届百名中医药科普专家，西安市有突出贡献青年专家，第九届“中国医师奖”获得者，首届“西安之星”获得者，陕西省第二届中医药品牌典范活动中被誉为“陕西杰出名中医”，西安市第十三届党代会党代表。担任中华中医药学会糖尿病分会委员，中国医师协会中西医结合医师，分会第一届内分泌与代谢病学专家委员会委员及第二届专业委员会委员，中华中医药学会科普分会委员，世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会第三届、第四届理事会理事，陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员，陕西省中西医结合学会第四届内科专业委员会副主任委员，陕西省中医药学会专家委员会委员，陕西省康复医学会糖尿病专业委员会副主任委员，西安医学会第五届内分泌糖尿病学分会常委，发表专业论文50余篇，获省市级科技进步奖7项，出版著作6部。培养硕士研究生20余名，学术继承人7名，传统师承人员3名。

擅长诊治糖尿病及其急、慢性并发症，甲状腺疾病，下丘脑-垂体疾病，性腺疾病，代谢综合征，脂代谢紊乱（高脂血症），痛风及高尿酸血症，骨质疏松症，更年期综合征以及内科疑难杂证。

门诊时间：周一上午、周四下午（门诊三楼B区内分泌科专家门诊）周二上午（门诊三楼A区国医馆特需门诊）