经尿道前列腺电切术围术期并发症—出血
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作者：医学镜界
经尿道前列腺电切术（TURP）可以在术中、术后的当日和数日后继发性出现出血。出血是 TURP术中对出血处电凝无效最常见和最主要的并发症，文献报道TURP发生出血且需要输血的概率是2%~6.5%。
（1）TURP术中引起大出血：TURP术中引起大出血的主要因素是手术医师缺乏TURP经验和前列腺体积太大，其次与患者术前服用抗凝药物、术中血压过高、合并前列腺炎症、泌尿生殖道感染、有尿潴留病史及前列腺穿刺活检有一定关系。
预防：①手术医师应该根据自身的TURP学习曲线选择合适自己的前列腺体积的患者进行手术；②对术前服用抗凝药物患者为防止停用抗凝药物的风险，可使用肝素替代的方法；③对体积比较大的前列腺，术前服用2周非那雄安以减少术中的出血；④术前对尿潴留患者进行保留导尿，控制好前列腺穿刺活检可能引起的感染或术前存在的尿路感染。
处理TURP术中出血手术技巧：具体如下。①切除前列腺组织要有序进行，对前列腺体积不很大的前列腺可以先切除一叶，进行彻底止血后再切除另一叶，比如先切除中叶后再切除左侧叶或右侧叶。对特别大的前列腺可根据前列腺增大的程度，把要切除的一叶前列腺分段、3段甚至分4段、5段切除，一定要步步为营，有利于在局部前列腺手术创面进行有效止血，千万不要在前列腺表面东切一块，西切一块，一旦前列腺大面积创面出血，满视野均为红色，寻找出血点比较困难，很费时间，造成没有必要的前列腺创面更多的失血。②通常用电切环对前列腺组织出血点进行止血均有效，当对出血点进行止血无效时，可从出血血管周边进行止血。③对大的动脉出血，由于出血量大，用电切镜正面寻找出血动脉很困难，视野不清，可把电切镜鞘超过出血处，用电切镜鞘向各个方向尝试紧压前列腺组织。当视野突然变清，镜鞘头端下方肯定是动脉断端出血。此时向尿道外口慢慢移动镜鞘，当发现出血和显露部分破裂动脉管壁时，伸出电切环，在破裂动脉血管的前方、侧面或后侧电凝前列腺组织，进行止血，然后在持续电凝的情况下慢慢向外同步移动电切镜鞘和电切环继续进行电凝，往往可以达到彻底止血的目的，如动脉口径太大，可以采用同样动作重复几次。④有时大动脉出血，视野内一片红色，视野不清，此时，应加大冲洗速度，如在一面找不到出血点，应立即变换方向，翻转电切镜到对侧壁寻找出血动脉，因为有可能是大的动脉出血喷射到对侧壁反射所致。⑤有时出血点是在前列腺组织深处，由于前列腺组织凹凸不平，在出血点凹凸不平的表面止血无效果，可进一步切平出血点表面的前列腺组织，直到显露出血动脉后再电凝止血。⑥在前列腺创面大血凝块下的出血，一定要清除血块后找到出血点，否则在血块上止血往往是无效的。⑦TURP 结束前，排空膀胱，在膀胱持续低压冲洗下检查手术创面，因在膀胱低压时可发现潜在的出血点。当大的出血点止血后，可再次排空膀胱，并且减慢冲洗速度或降低冲洗流量，以发现静脉出血。⑧如发现小的背深静脉复合体损伤，可以尝试在静脉窦边缘电凝止血。但因静脉窦管壁粗而薄，往往对静脉窦损伤电凝止血无效，反而会加大出血，此时应停止手术，迅速插入 22F 三腔气囊导尿管，把气囊充水50~60ml后牵引，通过气囊牵引压迫膀胱颈部，达到止血的目的。原因是一方面隔离前列腺窝内血液流入膀胱，另一方面前列腺窝内出血达到一定的压力，可以阻止静脉窦再出血。要防止背深静脉复合体损伤，建议TURP中切除前列腺联合部时要薄切、浅切，最好将该步骤放在手术最后，一旦发生静脉窦损伤可立即结束手术。
（2）TURP当日出血：TURP当日出血通常发生在患者被送回病房不久或数小时之内，主要原因是术中止血不彻底或患者在搬运过程中牵拉了固定的气囊导尿管，使导尿管松动、移位。表现是导尿管内流出比较浓的血性液体，如导尿管被血块堵塞，患者感觉下腹部胀痛，可扪及膨隆的膀胱，出血量大时患者会出现心率加快、出冷汗、面色苍白、血压下降等失血性休克症状。
处理：在止血做得彻底的TURP，术后冲洗膀胱流出的液体是清色或微微有点红，冲洗1~2d即可停止冲洗；如前列腺窝静脉出血，往往是持续暗红色，如果颜色比较淡，可以调整冲洗速度，注意观察，避免血块形成或彻底冲清血凝块，重新固定牵引气囊导尿管；如冲洗颜色比较深，在采用上述措施同时，对三腔气囊导尿管稍加牵引即可。当前列腺窝动脉出血，则流出来的冲洗液是鲜红色，且间歇性颜色加深，此时除了加速冲洗之外，还要张力牵引三腔气囊导尿管(也可尝试向气囊内注射生理盐水来增加导尿管气囊内容量)，以压迫膀胱颈和前列腺窝。无论静脉出血还是动脉出血，在采用上述措施同时一定要保持冲洗通畅，如血块形成，又无法吸出，可尝试更换导尿管，如仍然无效则要到手术室，用Ellick冲洗膀胱，吸出膀胱内血块，用电切镜对出血创面进一步止血。
(3)继发性出血：继发性出血通常发生在TURP术后1~4周，比较多见是发生在术后2周之内。主要原因是便秘、活动量太大或前列腺窝内感染，造成手术创面痂脱落引起前列腺窝静脉或动脉出血，应该立即插入三腔导尿管进行膀胱冲洗。
TURP术后再次经尿道电切镜处理原则：①术后出血，采用上述止血方法无效，膀胱内大量血凝块，冲洗液只进不出、膀胱胀满；②血红蛋白持续下降，血压显著下降，心率显著加快。
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