西安孕妇流产事件后，指南提示这类人群也不能忽视

西安孕妇流产事件后，指南提示这类人群也不能忽视刘勃麟 近日，「西安孕妇」事件引起了大家的关注。疫情之下，如何避免非疫情造成的死亡，是我们应该要思考并给予高度重视的问题。 在临床治疗中，总会提到几类特殊人群：「老、弱、病、残、

刘勃麟

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近日，「西安孕妇」事件引起了大家的关注。疫情之下，如何避免非疫情造成的死亡，是我们应该要思考并给予高度重视的问题。

在临床治疗中，总会提到几类特殊人群：「老、弱、病、残、孕」，因为他们特殊的状态，总会需要考虑多方面的因素，才能确定最终的治疗方案。「西安孕妇」便是其中之一，在不良事件发生后，西安已有小区开始统计孕妇信息。

但是，我们也应充分认识到，除孕妇外还有一大类群体，因为年龄原因，身体各项机能减退，常常合并多种疾病，他们亦需要特殊照顾。这类人群我们称之为「老年人」。

老年人丨图虫创意

随着国民寿命的延长，老年期会涉及每个人的20~30个生命年。高龄老人是多种慢性病的高风险人群，在2020年新型冠状病毒肺炎（COVID‐19）疫情中，高龄、合并糖尿病且控制不良患者的病死率显著增加，若缺少科学的防病治病行为，糖尿病所致危害不仅减少生存年，还会因失明、残疾、智能障碍等使相当一部分老年患者的生活质量大大下降。

中国第七次人口普查数据显示，2020年我国60岁及以上的老年人口占总人口的18.7%（2.604亿），其中约30%的老年人是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病）。随着我国老龄化加剧，老年糖尿病人群迅速增长成为糖尿病的主流人群，目前老年人中糖尿病前期患病率45%~47%。糖尿病和糖尿病前期「糖调节受损（IGR）」影响我国约1.0~4.5亿老年人的晚年生活。

为进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平，中国老年医学学会老年内分泌代谢分会牵头组织制定了《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》（以下简称：指南）。老年糖尿病合并代谢异常比率高，心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是主要致亡病因，老年综合征是常见伴随状态。本文汇编了其中老年相关合并症及危险因素的部分要点，旨在为相关人士提供帮助。

一、老年2型糖尿病血糖控制标准

二、糖尿病相关低血糖

糖尿病相关低血糖是指糖调节异常、胰岛素释放异常和降糖治疗不适当引发的低血糖，糖尿病患者血糖 ≤3.9 mmol/L界定为低血糖。

【要点提示】

• 老年糖尿病患者都应进行低血糖风险评估，制定个体化的治疗方案，将低血糖风险降至最低（A，Ⅰ）。
• 糖尿病前期发生的反应性低血糖，以饮食结构、分餐调整为主，必要时辅用糖苷酶抑制剂（C，Ⅱa）。
• 对应用有发生低血糖倾向降糖药的老年糖尿病患者和陪伴，需进行预防和处理低血糖的知识宣教，鼓励SMBG，争取早发现、早处置，避免严重低血糖的伤害（B，Ⅰ）。
• 有中重度低血糖发生、糖尿病病程长且并发症和合并症多、脏器功能不全、自理能力差、预期寿命有限的老年患者血糖控制标准需放宽，严防低血糖再发（A，Ⅰ）。

三、糖尿病急性并发症

【要点提示】

• 老年糖尿病患者需尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）和糖尿病高血糖高渗状态（HHS）（A，Ⅰ）。
• 补液是DKA及HHS的首要治疗措施，推荐首选0.9%氯化钠注射液。原则上先快后慢，随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量及心肾功能等调整（A，Ⅰ）。
• DKA和HHS患者与补液同时开始胰岛素治疗，推荐采用连续静脉输注0.1 U·kg-1·h-1；以后根据每小时血糖变化情况调整胰岛素输注量（A，Ⅰ），老年糖尿病患者救治中不推荐首剂静脉注射胰岛素（C，Ⅱb）。
• DKA患者在血钾40 ml/h）时即开始静脉补钾（B，Ⅱa）。
• DKA患者合并有严重酸中毒（pH<7.0）需适当静脉补充碳酸氢钠注射液（B，Ⅱa）。
• HHS患者静脉补液首选0.9%氯化钠注射液，有条件者可经口补充温开水，当血糖下降至16.7 mmol/L时，开始静脉补充 5%含糖注射液（B，Ⅱa）。
• DKA和HHS治疗过程中需避免发生严重低血糖和低钾血症（B，Ⅰ）。

四、糖尿病慢性并发症

1.老年糖尿病合并CVD的综合管理

【要点提示】

• 伴发高血压、高LDL-C血症者可加重CVD的发生和发展（A，Ⅰ）。
• 应每年评估CVD的风险因素（B，Ⅰ）。
• 多因素综合优质管理（控制“四高”及抗血小板聚集治疗）可显著改善CVD和死亡风险（A，Ⅰ）。
• 伴有多支冠状动脉（冠脉）病变者，可出现无症状心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等严重心血管事件（B，Ⅰ）。
• 合并ASCCVD者，或无禁忌证时优先选择联合GLP-1RA、SGLT-2i类降糖药（A，Ⅰ）。

2.老年糖尿病合并脑血管病的综合防治

【要点提示】

• 确诊糖尿病的老年患者均需对脑血管病变的风险因素进行评估（A，Ⅰ）。
• 脑梗死的一级预防包括生活方式管理和戒烟，控制血压、血糖、LDL-C在理想水平（A，Ⅰ）。
• 脑梗死二级预防，LDL-C需控制在<1.8 mmol/L。血压不宜控制过严，<150/85 mmHg亦为可接受标准，待病情稳定后逐步调整血压到<140/80 mmHg（A，Ⅰ）。
• 在饮食管理的基础上，单药或联合两种以上非胰岛素促泌剂治疗的老年患者，力争HbA1c<7.0%，需胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者，有低血糖风险，血糖控制标准需酌情放宽，HbA1c<8.5%为可接受标准，餐后或随机血糖应<13.9 mmol/L。尤其要避免发生HHS，加重或诱发再次脑梗死（A，Ⅰ）。

脑梗丨图虫创意

3.下肢血管（动脉粥样硬化）病变

【要点提示】

• 应定期行足背动脉搏动触诊筛查，酌情行下肢动脉超声检查，周围血管造影检查（C，Ⅱa）。
• 纠正不良生活方式（戒烟、限酒、增加运动、控制体重），良好控制血糖、血压、LDL-C、血尿酸等，可以预防下肢动脉病变发生（A，Ⅰ）。
• 明确合并下肢动脉病变者，需严格控制各项代谢指标，并抗血小板聚集治疗（B，Ⅰ）。
• 西洛他唑推荐用于下肢动脉病变有间歇性跛行症状后的长期治疗（C，Ⅱa）。

4.糖尿病微血管病变

糖尿病肾病（DKD）和慢性肾病（CKD）

【要点提示】

• 推荐所有患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估，以指导DKD的诊断及治疗（B，Ⅰ）。
• 有效的降糖治疗、血压控制可延缓DKD的发生和进展（A，Ⅰ）。
• 老年DKD患者，需根据其个体化治疗原则，优先选择肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂、SGLT-2i或GLP-1RA治疗，以改善患者的肾脏结局（A，Ⅰ）。
• DKD患者需注意生活方式干预，合理控制蛋白摄入量，目前对非透析患者推荐约0.8 g·kg-1·d-1优质蛋白摄入，合并低蛋白血症的患者蛋白摄入可适当放宽（B，Ⅰ）。

慢性肾脏疾病KDIGO分级

不同肾功能情况下各类口服降糖药的应用

糖尿病视网膜病变（DR）与失明

【要点提示】

• 每年进行综合性眼检查，及时发现病变，及早开始治疗（B，Ⅰ）。
• 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展（A，Ⅰ）。
• 对出现黄斑水肿、中度及以上的非增殖性DR患者，应由有相关知识和经验的眼科医生进一步管理（A，Ⅰ）。

糖尿病周围神经病变（DPN）

【要点提示】

• 确诊糖尿病时应进行DPN的筛查，之后每年筛查一次（A，Ⅰ）。
• 远端末梢神经病变和自主神经病变的筛查与早期管理对患者的预后有益（B，Ⅰ）。
• 急性痛性神经病变和慢性远端神经病变伴痛刺觉异常的预后不同，需注意鉴别，对症治疗（B，Ⅱa）。
• 合并颅神经、脊神经根病变应积极治疗，多能缓解症状（B，Ⅱa）。
• 良好控制血糖和各项代谢异常可以延缓DPN的进展（B，Ⅰ）。

五、糖尿病足病

【要点提示】

• 发生糖尿病足警示患者有致死、致残的高风险（A，Ⅰ）。
• 全面控制危险因素、早筛查早治疗糖尿病外周血管和神经病变是预防糖尿病足病发生的重要环节（A，Ⅰ）。
• 老年糖尿病患者需注意日常足部护理，出现足部皮肤破损及时处置，降低感染率（A，Ⅰ）。
• 一旦足部感染发展至溃疡、坏疽，需按具体分类对应处置，改善全身营养状态、控制血糖、有效抗感染、改善血循环（血运重建）综合治疗（A，Ⅰ）。

糖尿病足丨图虫创意

六、老年2型糖尿病心血管危险因素的综合防治

【要点提示】

• 一般情况下，老年糖尿病合并高血压的血压控制目标为<140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），已有糖尿病肾脏病变（DKD）或合并肾损伤者血压控制标准调整到<130/80 mmHg，但血压不宜低于110/60 mmHg，有脑梗死、长期血压控制不良的老年患者血压<150/80 mmHg即可（A，Ⅰ）。
• 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用降压药（A，Ⅰ）。
• 老年糖尿病患者血脂异常重点关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），应使用他汀类调脂药物按心血管危险分层控制在要求范围内（A，Ⅰ）。
• 控制高尿酸血症是老年糖尿病患者重要的管理目标之一。单纯糖尿病合并高尿酸血症，血尿酸控制在正常（<420 μmol/L）即可，如合并心血管和肾脏病变，血尿酸需降至<360 μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸<300 μmol/L）（A，Ⅰ）。
• 控制心血管危险因素，还需注意体重管理、纠正高同型半胱氨酸血症、安全应用抗血小板聚集药物（A，Ⅰ）。
• 老年糖尿病患者面临多疾病药物治疗，需关注药物间相互作用，降低多重用药风险（A，Ⅰ）。

七、伴发疾病的防治及需要兼顾的问题

【要点提示】

• 老年糖尿病患者伴发骨脆性增加，骨折风险高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。
• 双能X线吸收测定法（DXA）测量的骨密度T值和骨折风险评估（FRAX）等风险评估工具常常低估了糖尿病患者的骨折风险，对于老年糖尿病患者的骨质疏松治疗应尽早（A，Ⅰ）。
• 血糖的良好控制有利于降低骨质疏松病变的进展（B，Ⅱa）。
• 在可能和非禁忌的情况下，优先使用二甲双胍、GLP-1RA和DPP-4i等对骨代谢及骨折风险影响较小的降糖药物（B，Ⅰ）。
• 双膦酸盐仍然是糖尿病患者骨质疏松症治疗的首选药物，但对于年龄较大和/或肾功能下降的糖尿病患者，可考虑特立帕肽或者地舒单抗作为备选方案（B，Ⅱa）。

八、老年糖尿病的饮食管理

【要点提示】

• 供能营养素应以碳水化合物（50%~55%）为主，宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低升血糖指数的食物，增加蔬菜和适当比例的低糖水果（B，Ⅰ）。
• 蛋白摄入建议为1.0~1.5 g·kg-1·d-1，以优质蛋白为主，可改善胰岛素抵抗、减轻年龄相关的肌肉减少等（A，Ⅰ）。
• 改变进食习惯，先汤菜后主食，有利于减少餐后血糖波动（B，Ⅰ）。

九、老年糖尿病患者血糖的自我监测

十、老年综合征的评估和管理

【要点提示】

• 老年糖尿病患者常合并的老年综合征组分有衰弱、跌倒风险增加、多重用药、认知障碍等。需要重点关注肌肉衰减症及认知障碍的评估和治疗（A，Ⅰ）。
• 肌肉衰减症的治疗以营养支持和运动康复为主。老年人饮食中需要保证充足的蛋白质、维生素D、抗氧化物质和长链不饱和脂肪酸。非高龄老年患者可进行每周≥3d，每天30~40 min快走、游泳或慢跑等中高强度运动、20~30 min抗阻运动（C，Ⅱa）。
• 通过相应神经心理、日常生活能力量表早期识别认知功能障碍，采取行为和药物干预，可以延缓向痴呆的进展（A，Ⅰ）。
• 认知功能障碍的防治首先是识别和控制危险因素，一旦确诊认知障碍，需要设“监管员”，并在医生指导下制定有益的治疗计划，包括起居、饮食、功能训练等（B，Ⅱa）。

与中青年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者对社会帮助的需求相对更多，故对老年患者除要求自我管理外还需关注社会支持，尤其是存在明显认知障碍、运动受限的患者。老年人得到家庭和社会支持度越高，生活质量越好，糖尿病管理效果越佳，甚至能改善心血管病变预后。疫情之下，更是如此。希望各界及早开展对这类群体的“特殊照顾”，防患于未然。

注：

参考文献1. “孕妇流产”之后，西安有小区开始统计孕妇信息. 瞭望东方周刊. 2022.01.052.中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组, 中国老年医学学会老年内分泌代谢分会, 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会, 等. 中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版） [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(1) : 12-50. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.

作者：刘雪丽

来源：健康界——临床前线

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